Które badanie jest lepsze? ABR czy ASSR?

Które badanie jest lepsze? ABR czy ASSR?

-A które badanie jest lepsze? ABR czy ASSR?

To pytanie, które słyszymy kilka razy dziennie w naszej pracy. Jak można się domyślać, nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, ponieważ zarówno jedno, jak i drugie badanie ma swoje plusy i minusy. Poniżej przedstawiamy stanowisko audiologów i klinicystów, które zgodnie z zasadą cross-check stosujemy również w Centrum FONETIKA.

               Wprowadzenie w Polsce w 2004r. powszechnego Programu Przesiewowych Badań Słuchu (PPBS) u noworodków, pozwoliło nam na szybsze wykrywanie niedosłuchu u dzieci. Program PPBS jasno określa kolejność i czas wykonywania badań słuchu u pacjentów ze stwierdzonym nieprawidłowym wynikiem badania otoemisji akustycznej (badanie przeprowadzane w drugiej dobie życia dziecka na oddziale noworodkowym) lub u dzieci z występującymi czynnikami ryzyka dla niedosłuchu. Dzięki temu jesteśmy dziś w stanie zdiagnozować ewentualny ubytek słuchu u bardzo małych dzieci, a w dalszej kolejności protezować je na tyle wcześnie, by miały możliwość prawidłowego rozwoju słuchowego.

               Badaniem, które do dnia dzisiejszego pozostaje złotym standardem wykonywanym u bardzo małych dzieci, pozwalającym ocenić nie tylko głębokość ubytku ale i, w korespondencji z innymi badaniami, rodzaj tegoż, pozostaje badanie ABR (Auditory Brainstem Responses). Pozwala nam ono na ocenę stanu słuchu pacjenta bez jego aktywnego udziału w badaniu (badanie wykonywane jest we śnie fizjologicznym), dzięki czemu jest pomiarem obiektywnym, natomiast jego opis zależy już od subiektywnej oceny i doświadczenia osoby oceniającej pomiar, stąd tak istotną kwestią jest by badanie wykonywała i opisywała osoba o dużym doświadczeniu (w Centrum Fonetika, wykonaniem badania zajmuje się technik, protetyk słuchu lub audiofonolog, natomiast oceną wyniku badania – lekarz audiolog, foniatra z długoletnim stażem w tej dziedzinie).

                W celu zminimalizowania wpływu czynnika ludzkiego podjęto próbę stworzenia badania, którego wynik również będzie obiektywny, ale nie będzie już zależny od subiektywnej oceny w opisie, dzięki czemu powstało badanie ASSR (Auditory Steady State Responses). Test przebiega w sposób podobny do badania ABR, jednak ma pewne zasadnicze różnice, a główną z nich jest sposób wizualizacji  i oceny wyniku. Podczas badania technik nie ma możliwości zaobserwowania przebiegu odpowiedzi neuronalnej pacjenta, a jedynie dostaje jej wynik – zarejestrowaną odpowiedź lub jej brak. W trakcie badania aparatura przeprowadza te same pomiary, które odbywają się w podczas badania ABR – podawany jest bodziec, a urządzenie, poprzez elektrody, sprawdza czy w reakcji na niego pojawia się potencjał. Następnie, w odróżnieniu od badania ABR, następuje analiza statystyczna, program matematyczny intepretuje zapis, porównując go do zadanych przez twórcę oprogramowania wartości i określa, zwykle z przedziałem pewności około 95%, czy odpowiedź oznacza reakcję prawidłową – pacjent słyszy, czy też nie.

               W przypadku obu badań, z uwagi na bazowanie na tych samych zasadach funkcjonowania organizmu, pacjent powinien spać, nawet w przypadku osób dorosłych. Podstawowym pytaniem, zadawanym przez wielu rodziców jest „dlaczego”? Oba pomiary bazują na czynności elektrycznej mózgu – naszego centrum dowodzenia. Jest ono miejscem w którym odbywa się wiele procesów odpowiedzialnych za funkcjonowanie naszego organizmu, bazujących właśnie na czynności elektrycznej. Badanie potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR) jest pomiarem, w którym chcemy poznać reakcję jedynie pnia mózgu na dźwięk, co wśród całego szumu tworzonego przez funkcjonujący układ nerwowy, jawi się w sposób bardzo dyskretny. Jeśli człowiek znajduje się w stanie aktywności – jego mózg również, przez co wysyła sygnały o znacznie większej amplitudzie, mocy, niż te wysyłane przez drogę słuchową, co prowadzi do ich zagłuszenia i tzw. artefaktów podczas pomiaru. Taka sama sytuacja dzieje się u pacjentów z nieprawidłowym zapisem EEG (np. pacjenci chorujących na epilepsję), chrapiących czy poruszających się w trakcie badania. Jeśli u danej osoby występują duże zakłócenia, mogą one przysłonić odpowiedź układu słuchowego w przypadku obu badań, jednak w przypadku ASSR technik nie ma możliwości odfiltrowania zakłóceń, czy choćby porównania dwóch zapisów, przez co faktyczny próg słuchu może zostać sztucznie podwyższony. Ostatecznie, program interpretując uzyskane odpowiedzi, nakłada na nie poprawkę zadaną przez inżyniera, jaki projektował oprogramowanie i wyrysowuje szacowany audiogram. Tego typu rozwiązanie również niesie za sobą ryzyko błędu, zarówno wyników „fałszywie dodatnich” jak i „fałszywie ujemnych”, szczególnie dla przebiegów okołoprogowych, które są dla nas najistotniejsze w przypadku małych Pacjentów. W zależności od rodzaju pracy badawczej, taki błąd między wynikiem badania ASSR i badania behawioralnego, może wynosić od 10dB do nawet 20dB, przy czym dokładność pomiaru jest mniejsza, gdy pacjent ma słuch w granicach normy lub niewielki niedosłuch, wraz z głębokością ubytku, wartość błędu maleje.

Dotychczasowe rozwiązania ciągle są udoskonalane. Nadal trwają prace nad innym rodzajem bodźca, jaki mógłby pozwolić na uzyskanie pewniejszych wyników u pacjentów pediatrycznych.

               Niezaprzeczalnym plusem badania ASSR jest możliwość badania wielokanałowego. W przeciwieństwie do ABR gdzie możemy badać jednoczasowo jedno ucho i jednym bodźcem dźwiękowym, w badaniu ASSR, dzięki użyciu bodźców modulowanych zarówno częstotliwościowo jak i amplitudowo, jesteśmy w stanie w jednej chwili badać nie dość, że obuusznie, to do 4 częstotliwości. Z racji tego, że bodźce używane do badania znacząco różnią się od klasycznych bodźców tonalnych reakcja na nie jest możliwa do zarejestrowania przez aparaturę badawczą z rozróżnieniem, który z dźwięków wywołał daną reakcję. Bodźce te pozwalają także na wykonanie badania na natężeniach między 100dB a 120dB, co może być niezwykle istotne w sytuacji diagnostyki niedosłuchu u pacjentów w trakcie kwalifikacji do wszczepu implantu słuchowego.
Z uwagi jednak na to, że tak silny dźwięk może wywoływać odpowiedź przedsionkową oraz z uwagi na brak możliwości weryfikacji przez osobę badającą, badanie ASSR powinniśmy traktować jako pomocnicze i uzupełniające do innych badań elektrofizjologicznych, tj. badania ABR. Ograniczeniem, na jakie zwracają uwagę praktycy metody, jest wiek pacjenta. W badaniach przeprowadzonych na dużej grupie dzieci zauważono, iż badania ASSR wykonywane u dzieci poniżej 6 miesiąca życia są znacząco częściej przeszacowywane niż u dzieci starszych.

 Dlaczego badanie ASSR nie stało się jeszcze standardem na równi z badaniem ABR?

Poza możliwą błędną oceną progu słyszenia w przypadku normy słyszenia w porównaniu do badania ABR, badanie to wymaga maskowania (podawania bodźca dźwiękowego do ucha nie badanego w celu zminimalizowania jego wpływu na uzyskiwany wynik) w przypadku niedosłuchu przewodzeniowego, ale także niemożliwe jest rozróżnienie głębokiego niedosłuchu odbiorczego od neuropatii słuchowej – z uwagi na brak możliwości analizy zapisu aktywności neuronalnej. O większej przydatności klinicznej badania ABR decyduje też fakt, iż przebieg zapisu badania pozwala na ocenę funkcjonowania drogi słuchowej, ewentualna patologia obejmująca  struktury anatomiczne biorące udział w generowaniu zapisu będzie zmieniała jego morfologię, co pozwala na postawienie rozpoznania. W badaniu ASSR niestety nie ma takiej możliwości.  Jednym z najistotniejszych czynników jest jednak kwestia braku standaryzacji badania ASSR. Aktualnie w urządzeniach producentów stosowane są co najmniej dwa różne protokoły badania, biorące pod uwagę różne poprawki, zmienne i sposoby przetworzenia sygnału. Dopóki nie zostanie wypracowany ujednolicony sposób przeprowadzania pomiaru, nie możemy testu uznać za standard kliniczny.

Reasumując, badanie ASSR nadal pozostaje badaniem uzupełniającym do badania ABR. U kogo warto je wykonać? Na pewno we wszelkich sytuacjach wątpliwych, przy dużych rozbieżnościach wcześniej wykonywanych badań lub w przypadkach, gdy badanie ABR nie dało wyniku, przykładowo w przypadku podejrzenia neuropatii słuchowej, u pacjentów w trakcie diagnostyki niedosłuchów głębokich graniczących z głuchotą. Badanie jest bardzo przydatne w przypadku prawidłowego ustawienia aparatów słuchowych, w przypadkach wątpliwych (np. brak akceptacji aparatów słuchowych) lub u małych dzieci.

Musimy jednak pamiętać o tym, że diagnostyka słuchu pacjenta nigdy nie powinna opierać się na jednym badaniu. Szczególnie  w przypadku dzieci musimy brać pod uwagę regularne kontrole słuchu, a w procesie diagnostycznym zawsze pamiętać o podstawowej zasadzie diagnostyki audiologicznej nakazującej nam stosować krzyżowe potwierdzanie wyników badań.  

Bibliografia:

  1. A.Szymańska, M.Gryczyński, A.Pajor: Wywołane słuchowe potencjały stanu ustalonego (ASSR – auditory steady-state responses), dotychczasowy stan wiedzy: Otolaryngologia Polska 2010: 274-280.
  2. P.Śpiewak, J.Adamek: Badanie progu słuchu przy użyciu ASSR CE-Chirp: Otolaryngologia 2015, 14(3): 157-162.
  3. M.Lachowska, K.Morawski, R.E.Delgado, K.Niemczyk: Postępy w audiologii. Słuchowe potencjały wywołane stanu ustalonego: Otorynolaryngologia 2009, 8(1): 1-7.
  4. K.Kochanek, L.Śliwa: Metody obiektywne badania słuchu. Potencjały wywołane: Poznań: Protetyka Słuchu, pod red. E.Hojan, Wydawnictwo Naukowe UAM 2015: 220-248
  5. K.Kochanek: Słuchowe potencjały wywołane: Łódź: Audiologia Kliniczna, pod.red. M.Śliwińska-Kowalewska, Mediton, oficyna wydawnicza 2005: 163-176
  6. P.Śpiewak, J. Adamek, B.Śpiewak: Różniocowanie niedosłuchów ciężkich od głębokich u niemowląt i małych dzieci przy użyciu ASSR „CE-Chirp”: Polski Przegląd Otorynoloryngologiczny 2 2013: 210-215.